Guiné 61/74 - P27790: Nomadizações de um marginal-secante (Luís Graça) (2): Safety first? O "desastre" do Cheche na abordagem sociotécnica

Ilustração: Entropia.  Luís Graça (1999)

 

Guiné > Zona Leste > Região do Boé > Cheche > Rio Corunal > 6 de Fevereiro de 1969 > A jangada da tragédia na retirada de Madina do Boé. Foto de Paulo Raposo 

Infografia: Blogue Luís Graça & Camaradas da Guiné (2026)

1. No nosso tempo de tropa, ensinaram-nos que "mais valia perder um minuto na vida do que a vida num minuto"...  Ensinaram-nos ? Bom, o termo é lisonjeiro para a generalidade dos instrutores... O exército, nesse tempo, não se preocupava muito com a pedagogia. (Que era, por defeito, aquela que já conhecíamos, de casa e da escola, a do pau e da cenoura.)

A expressão Safety First (a segurança em primeiro lugar) é uma variante deste slogan. Em muitos casos, não passa(va) de um chavão. Num país como o nosso que, na época, ficava mal na fotografia europeia da sinistralidade por todas as causas (e nomeadamente, acidentes de trabalho, de lazer e de viação).

Todavia, numa abordagem sociotécnica, deixa de ser apenas um mero slogan de cartaz, "securitário", obrigatório por lei, e que a gente pode ler nos taipais de um estaleiro da construção civil, quando passamos na rua, para se tornar um princípio estruturante da relação entre homens, tecnologia e organizações.

Em "sistemas sociotécnicos", complexos e abertos, entende-se que o desempenho organizacional (numa empresa, numa hospital, numa escola, num quartel...) depende da interdependência entre o sistema social (pessoas, formação, cultura, comunicação, relações de poder) e o sistema técnico (ferramentas, processos, máquinas).

O que é isso significa na prática ? Eis aqui os alguns dos seus  princípios:

(i) A segurança como propriedade emergente

Na abordagem sociotécnica, a segurança não é um kit, algo que se "instala" numa máquina; é uma propriedade emergente.

Não basta ter o software mais seguro ou o melhor hardware (equipamento técnico) nem mesmo o mais competente e dedicado humanware  (as pessoas, os operadores, os recursos humanos)... É preciso verificar se a cultura organizacional  não é accident-prone,  propensa ao acidente: por exemplo, se pressiona no sentido do one best way, de metas inatingíveis, de prazos impossíveis, da lógicas de custo-benefício.

O Safety First implica que a segurança surge do ajuste harmonioso entre as capacidades humanas e e as limitações técnicas, e vice-versa,  as limitações humanas e as capacidades técnicas.

(ii) O erro humano como sintoma, não como causa

A abordagem sociotécnica inverte a lógica tradicional de culpa e da dicotomia simplista erro humano / falha técnica:

• o operador errou porque foi negligente (explicação tradicional ou de senso comum) e, portanto, deve ser admoestado ou punido;

• o "erro" é um sintoma de um deficiente  design técnico (concepção e planeamento),  ou de uma organização do trabalho disfuncional (visão sociotécnica).

Colocar a segurança em primeiro lugar significa então "desenhar" (conceber e planear) sistemas que sejam tolerantes ao erro, onde o sistema técnico protege o humano e o humano tem autonomia para intervir no sistema técnico. Ou seja, não há determinismo tecnológico.

(iii) O equilíbrio entre eficiência e segurança (ETTO)

Existe um conceito central chamado Efficiency-Thoroughness Trade-Off (Compromisso entre Eficiência e Rigor).

• no dia a dia das organizações, há uma tensão constante: ser rápido (eficiente, fazer depressa, com redução de custos) vs. ser cuidadoso (fazer bem, com segurança, com rigor, com qualidade);

• Safety First em termos sociotécnicos significa que a organização valida e apoia o trabalhador quando este escolhe o rigor em detrimento da velocidade, garantindo que os incentivos financeiros ou imperativos produtivos não atropelam os protocolos de segurança.

(iv) Duas lógicas de gestão opostas:

• Prevenção de "custos de acidentes" (diretos, indiretos e ocultos)

Na lógica sociotécnica, o custo de implementar medidas de segurança (formação, treino, redundâncias, ergonomia) é quase sempre inferior ao custo do desastre, do acidente (acarretando danos materiais e pessoais). A efetividade é medida pela continuidade operacional e a integridade da vida humana. 

 Custo: implementação de protocolos, programas de saúde, segurança  e bem-estar   

Efeito: zero acidentes, interrupções, erros,  danos (pessoais e patrimoniais).

• Fator humano como investimento

Diferente da visão tradicional, puramente mecanicista, a análise sociotécnica entende que trabalhadores / operadores seguros e bem integrados no sistema tecnológico produzem mais e 
melhor.

Segurança psicológica: aumenta a proatividade e a detecção precoce de erros.

Ergonomia: reduz o absentismo, melhora a qualidade de trabalho, aumenta a longevidade da força de trabalho.

• Sustentabilidade do sistema

Uma organização que negligencia a saúde e a segurança no trabalho pode ter um bom "custo-benefício" a curto prazo (economiza em equipamentos, software, pessoal de saúde e segurança no trabalho), mas não é custo-efetiva a longo prazo, pois o sistema torna-se frágil e propenso a acidentes, falhas, erros, colapsos, que podem destruir a imagem, a cultura, o clima, o moral, a reputação ou a viabilidade da empresa.

Em resumo:

Visão tradicional (Custo-Benefício):

• segurança é um custo que reduz a margem de lucro;
• foco no retorno financeiro imediato das medidas;
• o erro humano é uma falha a ser punida.

Visão sociotécnica (Custo-Efetividade)

• segurança é a base que permite ao sistema funcionar sem falhas;
• foco na resiliência e na otimização da relação homem-máquina;
• o erro humano é um sintoma de um sistema mal desenhado.

Resumo das Dimensões

Dimensão | O que Safety First exige

• Técnica | Interfaces intuitivas, mecanismos de paragem de emergência, redundâncias
• Social | Cultura de confiança e de participação onde se pode reportar falhas sem medo de ser punido 
• Organizacional | Priorização da  segurança nas decisões de topo, não apenas ao nível operacional.

II. O "desastre" (sic)  do Cheche (6 de fevereiro de 1969) devia, nas nossas "escolas de guerra",  ser um caso de estudo,  trágico e paradigmático,  de como a falha num sistema sociotécnico sob pressão extrema conduz entropoia, à catástrofe, in limine,  à morte. 

No contexto da retirada de Madina do Boé, a segurança foi sacrificada por imperativos operacionais (e quiçá políticos), resultando na morte de 47 homens (46 militares e 1 civil) no Rio Corubal. Tudo parecia correr bem, quando se respeityaram as normas de segurança.

Analisando o evento pelo prisma sociotécnico:

(i) Sistema técnico: a jangada e o rio

O "sistema técnico" aqui era composto por um jangada improvisada, um "sintex" com motor fora de bordo e a própria geografia do Rio Corubal.

Falha de "design" (incluindo a conceção e o planeamento da operação): 

• a jangada não foi projetada para o peso excessivo de dezenas de homens com equipamento completo, nem para a instabilidade de um rio, relativamente largo e com corrente;
• foi feita a "olhómetro", com materiais locais (canoas...)  e aparentemente não foi testada;
• confoiu-se na experiência dos operadores;
• degradação técnica: a travessia do rio em Cheche ocorreu, na sequência de uma operação (Mabecos Bravios) após a retirada do quartel de Madina do Boé, em contexto e em clima de  guerra;
• a compamhia de Madina (CCAÇ 1790) estava isolada há mais de um ano e sujeita a frequentes ataques e flagelaçóes (c. duas centenas e meia);
• a distância  de 40 km entre Madina do Boé e Cheche foi feita sob grande stress físico e piscológico:
• o equipamento (jangada, sintex...) estava sob esforço máximo.

O "gatilho": a inclinação da jangada fez com que a água entrasse nas canoas, eliminando a flutuabilidade e provocando o pânico (independentemente de ter havido ou não uma detonação numa das margens do rio).

(ii) Sistema social: exaustão e hierarquia

• o fator humano estava no limite da resistência física e psicológica;
• pressão temporal: havia uma pressa crítica para retirar a tropa da zona, eventualmente com  o receio de um ataque ou flagelação do PAIGC que, à distância, acompanharia a operação;
• a pressa é a inimiga clássica da segurança sociotécnica (Efficiency-Thoroughness Trade-Off);
• cadeia de comando: em sistemas de alta fiabilidade, a segurança exige que qualquer elemento possa interromper a operação se detetar perigo ou risco; este princípio é, de algum modo, incompatível com o princípio da unidade comando-controlo em vigor num exército clássico.

No Cheche, a estrutura militar rígida e a urgência da retirada impediram que o bom senso (não sobrecarregar a jangada) se sobrepusesse à ordem de ganhar tempo e de avançar.

• pânico: sociotecnicamente, o pânico é uma resposta à quebra de confiança no sistema técnico;
• quando a jangada adornou, o sistema social colapsou.

(iii) A falha organizacional: o Safety First inexistente

A nível macro, a decisão de abandonar Madina do Boé foi uma decisão política e estratégica de alto risco. Terão sido ponderados todos os prós e contras ?

Falta de redundância: um princípio sociotécnico essencial é a redundância (ter um plano B).

No Corubal, não havia meios de salvamento, botes pneumáticos, fuzileiros, mergulhadores, e outro pessoal da marinha (exceto o condutor do sintex),   boias, coletes salva-vidas..., coisas que hoje são elementares numa simples passeio de barco no estuário do rio Tejo,

Havia apoio aéreo, mas terá faltado um grupo de combate de paraquedistas, fuzileiros ou comandos, helitransportado,  que fizesse a cobertura e a segurança próxima dos últimos homens de infantaria  (mais de 100) a retirar.

A operação parece ter sido  do tipo "tudo ou nada"...

Invisibilidade do risco: o comando da operação, focado na logística da retirada, subestimou o perigo da travessia física (a "cambança"), tratando-a como um detalhe tático ou operacional e não como o ponto crítico (ou até o mais crítico) da missão.

Comparação sociotécnica:


Madina do Boé vs. Segurança integrada (ou vista hoje)

Elemento  | No Desastre do Cheche (1969) | Numa Operação Safety First |

• Carga |  Excesso de peso para cumprir horário | Limites técnicos respeitados rigorosamente
• Comunicação | Silêncio rádio e pressão de comando | "Cultura justa e responsável" (capacidade de dizer "não")
• Equipamento | Improvisação sob stress | Certificação e redundância de meios.
• Ambiente |  Hostil e imprevisível | Monitorização e mitigação de riscos ambientais.

O "desastre" do Cheche demonstra que, quando o sistema técnico (a jangada rebocada por sintex) é precário e o sistema social (os soldados) está exausto e sob pressão externa, qualquer pequena variação pode levar ao colapso total. 

É a negação absoluta do Safety First em prol da sobrevivência operacional, que acabou por ditar a maior tragédia da guerra colonial na Guiné. Não, não foi um acidente, "como tantos outros".  Foi um risco estatisticamente previsível, resultante de uma falha do sistema sociotécnico. Tal como o acidente de trabalho ou um "desastre" ferroviário. 

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Nota do editor LG:

Último poste da série > 10 de fevereiro de 2026 > Guiné 61/74 - P27722: Nomadizações de um marginal-secante (Luís Graça) (1): Os desastres (do Cheche a Alcácer Quibir das Cheias de 1967 à tempestade Kristin) e a teoria do bode expiatório

Guiné 61/74 - P27722: Nomadizações de um marginal-secante (Luís Graça) (1): Os desastres (do Cheche a Alcácer Quibir das Cheias de 1967 à tempestade Kristin) e a teoria do bode expiatório

1. Nunca é demais lembrar esta trágica efeméride (o "desastre do Cheche") e honrar a memória dos nossos camaradas que lá ficaram, nas águas turvas e nas margens do rio Corubal. Foram 47 vítimas inocentes de uma guerra que não tinha fim à vista e era cada vez mais sem sentido (para ambos os lados).

"Desastre", em contexto de guerra, é sempre um eufemismo. Pode até ser um insulto. Para as Forças Armadas Portuguesas, da época, não havia suicídios, homícidios, automutilações, e outros atos de violência autoinfligida.  

A verdade é que estes nossos camaradas não se suicidaram nem morreram por ação direta do inimigo. Em combate. Mas morreram pela Pátria. Aos 21, 22, 23 anos. Em plena juventude.  A última coisa que queriam era morrer. No Cheche. Na cambança do rio Corubal. Deixavam para trás o inferno de Madina do Boé. 

57 anos depois, a vida continua, a Pátria continua... E alguém sabe lá onde era esse sítio de cambança do Rio Corubal, que uns chamavam Cheche, outros Ché-Ché... "Tchetche" dizem os locais. (Na carta de Jábia, o cartógrafo grafou "Ché-Ché" e a gente devia seguir a sabedoria dos nossos cartógrafos que chegaram a ser os melhores do mundo... Dizem. Não sou bom em cartografia.)

A vida é curta. E a memória ainda mais. Cabe-nos honrar a memória dos que morreram. Uma frase estafada.

2. Diz o nosso querido amigo e camarada Carlos Pinheiro (em comentário, na página do facebook da Tabanca Grande | 6 fev 2026, 11h30)

Eu estava lá, em Bissau, e devo ter sido dos primeiros a receber a triste notícia porque estava no STM no QG/CTIG. 

Dois sobreviventes, da CACÇ 1790,  vieram parar ao meu serviço como estafetas. Um era um soldado normal mas o outro era analfabeto e mal sabia falar.

Estiveram meses a viver debaixo do chão mas um senhor de muitos galões insistiu que o abandono de Madina do Boé se realizasse nas jangadas constituídas sobre três canoas.

Ao princípio a operação corria bem mas na última travessia uma das canoas estava partida e a jangada, com tanto peso mal arrumado, afundou-se. Foi uma grande tragédia.

Mas o Coronel,  que estava ao longe a comandar a operação, no 10 de Junho a seguir foi condecorado no Terreiro do Paço. Era assim...

sexta-feira, 6 de fevereiro de 2026 às 12:42:45 WET


3. Permito-me, na minha qualidade de "marginal-secante",  alinhavar duas ideias sobre o caso:

Carlos, eu (ainda)  não estava lá... Parece que é preciso "ter estado lá" para falar de cátedra. Lá, no meio dos acontecimentos,  na cratera do vulcão, no epicentro do terramoto... Adiante: nunca fui ao Boé, mas andei por esses rios (o Geba), e o Corubal (nas margens.). Fiz muitas "cambanças" (de canoa) no Geba. Nunca andei de jangada. Aquelas águas, barrentas, sujas, na época das chuvas, metem respeitinho.

Conheci a malta do BCAÇ 2852 a que pertencia a CCaç 2405... O "desastre de Cheche" ainda era comentado, quando eu cheguei a 2 de junho de 1969 a Contuboel e,  mês e meio depois, a Bambadinca, E conheci malta que lá esteve, na retirada de Madina do Boé.

Temos, de resto, vários camaradas dessa subunidade, a CCAÇ 2405, Os "Baixinhos de Dulombi",  que integram a Tabanca Grande, e nomeadamente os quatro alferes: o Rui Felício, o Paulo Raposo, o Jorge Rijo e o Victor David (infelizmemnte já falecido em 2024)...

Quando cheguei à Guiné, em finais de maio, ainda se falava, com comoção, do desastre do Cheche... Como se falava de Gandembel,  abandonad pela NT em finais de janeiro desse ano.  Foi um ano de muitas emoções.

Por outro lado, não é verdade que o cor inf Hélio Felgas (1920-2008) "estava ao longe a comandar a operação"... O homem viveu ao milímetro a Op Mabecos Bravios,  do planeamento à execução, do  pionés no mapa à caixa de velocidades das GMC. É verdade que malta de Madina vivia como toupeiras.

E verdade que o coronel recebeu a Torre e Espada um ano e tal depois, no 10 de junho de 1970. E depois? O Estado Novo precisava de heróis. Eu não sei se a condecoração é "justa ou injusta". Não sei (nem sequer me interessa saber) os seus fundamentos. 

Claro que nessa época, em plena guerra colonial, os critérios teriam que ser, tendencialmente, os político-militares.  Hélio Felgas, que eu saiba, nunca contestou o regime. Não conspirou. Não cuspiu na sopa, como dizem os que se arrogam o monopólio do patriotismo cego e incondicional. Quem dá as honras, sabe a quem e porquê.

Mas vamos ao essencial: é "humano" arranjar um bode expiatório... Para o desastre do Cheche, ou outros mais recentes ou recuados no tempo, sejam militares ou naturais: Alcácer Quibir, as cheias na Grande Lisboa em 1967, a tragédia de Pedrógão Grande em 2017, a tempestade Kristin em 2026...

A teoria do bode expiatório é um dos mecanismos psicológicos e sociais mais persistentes da história da humanidade. É extremamente perigosa porque tende a simplificar o que é altamente complexo (o "caos", para o homem comum: terramotos e desastres naturais, pandemias, por exemplo, mas também outras catástrofes como a guerra, incêndios, acidentes brutais de comboio ou avião, naufrágios, etc.) convertendo uma "culpa coletiva" (?) ou um "azar sistémico" (?) num alvo individualizado.

Na idade média, e até tarde, os médicos eram judeus (ou cristãos-novos). Sanches Ribeiro, natural de Penamacor (a terra do recém-eleito Presidente da República) foi o nosso maior médico do séc. XVIII. Mas teve que se pôr na alheta para não cair nas malhas da Santa Inquisição, que foi uma máquina de matar "herejes" e sacar-lhes o património. Morreu em Paris.

No caso da Op Mabecos Bravios, o bode expiatório só poderia  seria o seu comandante, o cor inf Hélio Felgas, que é para isso que  os comandantes (também) servem. É um facto que no ano seguinte foi ao 10 de junho receber a sua "Torre e Espada" (o galardão mais cobiçado por um  militar português). 

Não sei se podemos estabelecer alguma associação, muito menos de causa e efeito: não faria qualquer sentido. Ninguém recebe uma condecoração por um desastre.  A verdade é que, para a história, o seu nome ficará para sempre associado ao "desastre do Cheche".

Quando a "desgraça" nos bate à porta, como nos dias de hoje (de Leiria a Alcácer do Sal), o "homem comum" raramente busca as causas complexas dos fenómenos (militares, sociais, demográficos, económicos, naturais, ambientais, etc.) ou assume a quota-parte (mesmo ínfima) de responsabilidade que lhe cabe, enquanto cidadão, munícipe, consumidor, contribuinte,  predador, poluidor, etc..

A nossa tendência é arranjar logo um rosto para culpar, bater e odiar. Em geral, alguém (ou algum grupo) fora do nosso "círculo" de influência, conforto, território, pertença... No passado, os bárbaros, os hunos, os mouros, os infiéis, os judeus, os médicos, os hereges, os cristãos-novos, os jacobinos, os maçons, os fascistas, os comunas... Agora há muitos mais...

Será assim uma tendência "tão" instintiva? Afinal, somos "primatas", dizem os zoólogos... Como explicar as "desgraças" de que somos vítimas?

Talvez estas pistas da área da psicologia social ajudem a explicar o fenómeno:  (i) redução da ansiedade; (ii) sentimento de controlo (mesmo falso); (iii) coesão grupal e (iv) mecanismo da desgraça.

A incerteza é insuportável para o ser humano. Os gregos consultavam a pitonisa de Delfos antes de tomarem grandes decisões. Os calvinistas e os luteranos criaram a "teoria da predestinação":  eu não sei se estou condenado ao céu ou ao inferno,  é uma angústia insuportável para mim, cristão; mas Deus manda-me sinais de que estou no bom caminho: tenho sucesso, ganho dinheiro, invisto que o ganho, sigo  a lógica do custo-benefício, sou racional... 

Na maioria dos casos, é  mais reconfortante acreditar que existe um "vilão" específico causando o problema do que aceitar que o sistema (sociotécnico, "societal", o Estado e a sociedade, a economia) falhou ou que o azar (o "fatum") é aleatório. Ou então alimentar o "sebastianismo"...

Se há um culpado, a solução é fácil: basta eliminá-lo, puni-lo, isolá-lo (os "terroristas", os "insurgentes", as "minorias", os "feios, porcos e maus", etc.) para que a "normalidade" seja restabelecida. Quase por magia.

Nada une tanto um grupo quanto a existência um "inimigo comum" (cristãos 'versus' mouros, brancos 'versus' pretos, puros 'versus' impuros, colonizadores 'versus' colonizados, etc.). 

Apontar o dedo (ou a arma) para "o outro", fortalece o "espírito de grupo", ao mesmo tempo desvaloriza, ignora, escamoteia, nega ou faz esquecer as nossas próprias fissuras internas, as nossas divergências, as nossas fraquezas, as nossas misérias, etc.

Há ainda o mecanismo da "desgraça": isso tem a ver com a nossa cultura judaico-cristã... O termo tem origem bíblica (o ritual do Levítico, onde um animal carregava simbolicamente os pecados do povo "eleito" para o deserto).

Transposto para os dias de hoje, esse mecanismo opera em várias escalas:

(i) a família: o "filho problema" (drogado, psicótico, vagabundo, falhado, criminoso,  marginal, etc.) absorve as tensões de um casamento infeliz;

(ii) empresa / organização / grupo empresarial: o gestor ou o CEO demitido pelos "maus resultados" imputáveis à "crise económica; ou, exemplo mais comezinho, o treinador de futebol... que "paga as favas" dos maus resultados da equipa;

(iii) sociedade / Estado / Nação: minorias ou estrangeiros que são culpados por crises económicas, derrotas militares, pandemias, etc. (veja-se o que se passou com a ascensão de Hitler ao poder; ou, na idade média, a acusação de que eram os judeus e os médicos a evenenar os poços de água, provocando a "peste", do latim "peius", a "pior doença"...

É mais fácil usar o chicote (num desgraçado) (fisica e metaforicamente falando) do que sentarmo-nos à mesa para aprender com a análise partilhada de um problema (causas próximas e remotas, processo, consequências) de modo a prevenir ou atenuar os efeitos de problemas mais graves no futuro...

A onda de populismo, negacionismo, irracionalidade, autoritarismo, ódio (contra a ciência, a arte, a cultura, as elites, a democracia, as liberdades e garantias, a Constituição, ), etc. que varre hoje o mundo (de Portugal aos EUA, da Rússia à China, etc.), tem muito a ver com essa teoria do bode expiatório.

Carlos, recuso-me, por isso, em entrar na tentação de procurar um "culpado" para o desastre do Cheche... Ainda falei com o major-general Hélio Felgas antes de morrer... Pareceu-me um homem que amava o seu país e que tinha orgulho na sua condição de militar. Outras posições mais polémicas que tomou, não comento. Não sei o texto nem o contexto: por exemplo, a Op Lança Afiada (8-19 de março de 1969, Sector L1).

Não o absolvo nem o condeno, não o glorifico nem o demonizo: o nosso blogue não é, felizmente, um tribunal da História.

Mas se eu fosse professor da Academia Militar juntaria este caso ("o desastre de Cheche") à minha casoteca. Devemos aprender com os erros.  Em Porttugal, infelizmente, não nos damos a esse trabalho.

Não vou analisar o caso: eu, que escrevi tanto, ao longo de 40 anos, sobre saúde e segurança no trabalho, sei que todos os acidentes são de etiologia multifactorial: acusar o maquinista do comboio de "erro humano" ou desculpar o acidente por "falha técncia", é a mais redutora e simplista das explicações. 

No caso de Cheche, houve uma "falha" de um sistema, em termos mais simples, o sistema homem-máquina. Não li o relatório encomendado ao cor cav Fernando Cavaleiro, herói do Como.