Guiné 61/74 - P27790: Nomadizações de um marginal-secante (Luís Graça) (2): Safety first? O "desastre" do Cheche na abordagem sociotécnica

Ilustração: Entropia.  Luís Graça (1999)

 

Guiné > Zona Leste > Região do Boé > Cheche > Rio Corunal > 6 de Fevereiro de 1969 > A jangada da tragédia na retirada de Madina do Boé. Foto de Paulo Raposo 

Infografia: Blogue Luís Graça & Camaradas da Guiné (2026)

1. No nosso tempo de tropa, ensinaram-nos que "mais valia perder um minuto na vida do que a vida num minuto"...  Ensinaram-nos ? Bom, o termo é lisonjeiro para a generalidade dos instrutores... O exército, nesse tempo, não se preocupava muito com a pedagogia. (Que era, por defeito, aquela que já conhecíamos, de casa e da escola, a do pau e da cenoura.)

A expressão Safety First (a segurança em primeiro lugar) é uma variante deste slogan. Em muitos casos, não passa(va) de um chavão. Num país como o nosso que, na época, ficava mal na fotografia europeia da sinistralidade por todas as causas (e nomeadamente, acidentes de trabalho, de lazer e de viação).

Todavia, numa abordagem sociotécnica, deixa de ser apenas um mero slogan de cartaz, "securitário", obrigatório por lei, e que a gente pode ler nos taipais de um estaleiro da construção civil, quando passamos na rua, para se tornar um princípio estruturante da relação entre homens, tecnologia e organizações.

Em "sistemas sociotécnicos", complexos e abertos, entende-se que o desempenho organizacional (numa empresa, numa hospital, numa escola, num quartel...) depende da interdependência entre o sistema social (pessoas, formação, cultura, comunicação, relações de poder) e o sistema técnico (ferramentas, processos, máquinas).

O que é isso significa na prática ? Eis aqui os alguns dos seus  princípios:

(i) A segurança como propriedade emergente

Na abordagem sociotécnica, a segurança não é um kit, algo que se "instala" numa máquina; é uma propriedade emergente.

Não basta ter o software mais seguro ou o melhor hardware (equipamento técnico) nem mesmo o mais competente e dedicado humanware  (as pessoas, os operadores, os recursos humanos)... É preciso verificar se a cultura organizacional  não é accident-prone,  propensa ao acidente: por exemplo, se pressiona no sentido do one best way, de metas inatingíveis, de prazos impossíveis, da lógicas de custo-benefício.

O Safety First implica que a segurança surge do ajuste harmonioso entre as capacidades humanas e e as limitações técnicas, e vice-versa,  as limitações humanas e as capacidades técnicas.

(ii) O erro humano como sintoma, não como causa

A abordagem sociotécnica inverte a lógica tradicional de culpa e da dicotomia simplista erro humano / falha técnica:

• o operador errou porque foi negligente (explicação tradicional ou de senso comum) e, portanto, deve ser admoestado ou punido;

• o "erro" é um sintoma de um deficiente  design técnico (concepção e planeamento),  ou de uma organização do trabalho disfuncional (visão sociotécnica).

Colocar a segurança em primeiro lugar significa então "desenhar" (conceber e planear) sistemas que sejam tolerantes ao erro, onde o sistema técnico protege o humano e o humano tem autonomia para intervir no sistema técnico. Ou seja, não há determinismo tecnológico.

(iii) O equilíbrio entre eficiência e segurança (ETTO)

Existe um conceito central chamado Efficiency-Thoroughness Trade-Off (Compromisso entre Eficiência e Rigor).

• no dia a dia das organizações, há uma tensão constante: ser rápido (eficiente, fazer depressa, com redução de custos) vs. ser cuidadoso (fazer bem, com segurança, com rigor, com qualidade);

• Safety First em termos sociotécnicos significa que a organização valida e apoia o trabalhador quando este escolhe o rigor em detrimento da velocidade, garantindo que os incentivos financeiros ou imperativos produtivos não atropelam os protocolos de segurança.

(iv) Duas lógicas de gestão opostas:

• Prevenção de "custos de acidentes" (diretos, indiretos e ocultyos)

Na lógica sociotécnica, o custo de implementar medidas de segurança (formação, treino, redundâncias, ergonomia) é quase sempre inferior ao custo do desastre, do acidente (acarretando danos materiais e pessoais). A efetividade é medida pela continuidade operacional e a integridade da vida humana. 

 Custo: implementação de protocolos, programas de saúde, segurança  e bem-estar   

Efeito: zero acidentes, interrupções, erros,  danos (pessoais e patrimoniais).

• Fator humano como investimento

Diferente da visão tradicional, puramente mecanicista, a análise sociotécnica entende que trabalhadores / operadores seguros e bem integrados no sistema tecnológico produzem mais e melhor.

Segurança psicológica: aumenta a proatividade e a detecção precoce de erros.

Ergonomia: reduz o absentismo, melhora a qualidade de trabalho, aumenta a longevidade da força de trabalho.

• Sustentabilidade do sistema

Uma organização que negligencia a saúde e a segurança no trabalho  pode ter um bom "custo-benefício" a curto prazo (economiza em equipamentos, software, pessoal de saúde e segurança no trabalho), mas não é custo-efetiva a longo prazo, pois o sistema torna-se frágil e propenso a acidentes, falhas, erros, colapsos, que podem destruir a imagem, a cultura, o clima, o moral, a reputação ou a viabilidade da empresa.

Em resumo:

Visão tradicional (Custo-Benefício):

• segurança é um custo que reduz a margem de lucro;
• foco no retorno financeiro imediato das medidas;
• o erro humano é uma falha a ser punida.

Visão sociotécnica (Custo-Efetividade)

• segurança é a base que permite ao sistema funcionar sem falhas;
• foco na resiliência e na otimização da relação homem-máquina;
• o erro humano é um sintoma de um sistema mal desenhado.

Resumo das Dimensões

Dimensão | O que Safety First exige

• Técnica | Interfaces intuitivas, mecanismos de paragem de emergência, redundâncias
• Social | Cultura de confiança e de participação onde se pode reportar falhas sem medo de ser punido 
• Organizacional | Priorização da  segurança nas decisões de topo, não apenas ao nível operacional.

II. O "desastre" (sic)  do Cheche (6 de fevereiro de 1969) devia, nas nossas "escolas de guerra",  ser um caso de estudo,  trágico e paradigmático,  de como a falha num sistema sociotécnico sob pressão extrema conduz entropoia, à catástrofe, in limine,  à morte. 

No contexto da retirada de Madina do Boé, a segurança foi sacrificada por imperativos operacionais (e quiçá políticos), resultando na morte de 47 homens (46 militares e 1 civil) no Rio Corubal. Tudo parecia correr bem, quando se respeityaram as normas de segurança.

Analisando o evento pelo prisma sociotécnico:

(i) Sistema técnico: a jangada e o rio

O "sistema técnico" aqui era composto por um jangada improvisada, um "sintex" com motor fora de bordo e a própria geografia do Rio Corubal.

Falha de "design" (incluindo a conceção e o planeamento da operação): 

• a jangada não foi projetada para o peso excessivo de dezenas de homens com equipamento completo, nem para a instabilidade de um rio, relativamente largo e com corrente;
• foi feita a "olhómetro", com materiais locais (canoas...)  e aparentemente não foi testada;
• confoiu-se na experiência dos operadores;
• degradação técnica: a travessia do rio em Cheche ocorreu, na sequência de uma operação (Mabecos Bravios) após a retirada do quartel de Madina do Boé, em contexto e em clima de  guerra;
• a compamhia de Madina (CCAÇ 1790) estava isolada há mais de um ano e sujeita a frequentes ataques e flagelaçóes (c. duas centenas e meia);
• a distância  de 40 km entre Madina do Boé e Cheche foi feita sob grande stress físico e piscológico:
• o equipamento (jangada, sintex...) estava sob esforço máximo.

O "gatilho": a inclinação da jangada fez com que a água entrasse nas canoas, eliminando a flutuabilidade e provocando o pânico (independentemente de ter havido ou não uma detonação numa das margens do rio).

(ii) Sistema social: exaustão e hierarquia

• o fator humano estava no limite da resistência física e psicológica;
• pressão temporal: havia uma pressa crítica para retirar a tropa da zona, eventualmente com  o receio de um ataque ou flagelação do PAIGC que, à distância, acompanharia a operação;
• a pressa é a inimiga clássica da segurança sociotécnica (Efficiency-Thoroughness Trade-Off);
• cadeia de comando: em sistemas de alta fiabilidade, a segurança exige que qualquer elemento possa interromper a operação se detetar perigo ou risco; este princípio é, de algum modo, incompatível com o princípio da unidade comando-controlo em vigor num exército clássico.

No Cheche, a estrutura militar rígida e a urgência da retirada impediram que o bom senso (não sobrecarregar a jangada) se sobrepusesse à ordem de ganhar tempo e de avançar.

• pânico: sociotecnicamente, o pânico é uma resposta à quebra de confiança no sistema técnico;
• quando a jangada adornou, o sistema social colapsou.

(iii) A falha organizacional: o Safety First inexistente

A nível macro, a decisão de abandonar Madina do Boé foi uma decisão política e estratégica de alto risco. Terão sido ponderados todos os prós e contras ?

Falta de redundância: um princípio sociotécnico essencial é a redundância (ter um plano B).

No Corubal, não havia meios de salvamento, botes pneumáticos, fuzileiros, mergulhadores, e outro pessoal da marinha (exceto o condutor do sintex),   boias, coletes salva-vidas..., coisas que hoje são elementares numa simples passeio de barco no estuário do rio Tejo,

Havia apoio aéreo, mas terá faltado um grupo de combate de paraquedistas, fuzileiros ou comandos, helitransportado,  que fizesse a cobertura e a segurança próxima dos últimos homens de infantaria  (mais de 100) a retirar.

A operação parece ter sido  do tipo "tudo ou nada"...

Invisibilidade do risco: o comando da operação, focado na logística da retirada, subestimou o perigo da travessia física (a "cambança"), tratando-a como um detalhe tático ou operacional e não como o ponto crítico (ou até o mais crítico) da missão.

Comparação sociotécnica:


Madina do Boé vs. Segurança integrada (ou vista hoje)

Elemento  | No Desastre do Cheche (1969) | Numa Operação Safety First |

• Carga |  Excesso de peso para cumprir horário | Limites técnicos respeitados rigorosamente
• Comunicação | Silêncio rádio e pressão de comando | "Cultura justa e responsável" (capacidade de dizer "não")
• Equipamento | Improvisação sob stress | Certificação e redundância de meios.
• Ambiente |  Hostil e imprevisível | Monitorização e mitigação de riscos ambientais.

O "desastre" do Cheche demonstra que, quando o sistema técnico (a jangada rebocada por sintex) é precário e o sistema social (os soldados) está exausto e sob pressão externa, qualquer pequena variação pode levar ao colapso total. 

É a negação absoluta do Safety First em prol da sobrevivência operacional, que acabou por ditar a maior tragédia da guerra colonial na Guiné. Não, não foi um acidente, "como tantos outros".  Foi um risco estatisticamente previsível, resultante de uma falha do sistema sociotécnico. Tal como o acidente de trabalho ou um "desastre" ferroviário. 

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Nota do editor LG:

Último poste da série > 10 de fevereiro de 2026 > Guiné 61/74 - P27722: Nomadizações de um marginal-secante (Luís Graça) (1): Os desastres (do Cheche a Alcácer Quibir das Cheias de 1967 à tempestade Kristin) e a teoria do bode expiatório